Якісне лікування - міф чи реальність?
Об’єктивна необхідність суттєвих перетворень у системі надання медичної допомоги населенню зумовлена її низькою якістю. В розвинених країнах з метою покращення лікувально-діагностичного процесу та зменшення кількості помилок використовується стандартизація. Міністерство охорони здоров’я України також видало низку наказів про затвердження протоколів лікування за різними спеціальностями та наказ №163 від 24.02.10 року «Про управління якістю медичної допомоги». У Житомирській області управлінням охорони здоров’я нашої області розроблено лікарський формуляр та локальні клінічні протоколи, які затверджені наказами №754 від 30.12.08 року «Про затвердження локальних клінічних протоколів надання медичної допомоги жителям Житомирської області» та №783 від 21.12.09 року «Про затвердження локальних клінічних протоколів надання медичної допомоги хірургічного профілю». Лікування всіх пацієнтів повинно проводитися згідно локальних клінічних протоколів, Члени Лікарняної каси забезпечуються медикаментами у відповідності до цих документів.
Від забезпечення якості на всіх етапах надання медичної допомоги хвора людина тільки виграє. Пацієнти не повинні страждати від того, що вони потрапили на прийом до молодого, недосвідченого лікаря або лікаря, який не підвищує свою кваліфікацію. Саме від цього захищають протоколи.
За результатами аналізу медичної документації пролікованих пацієнтів-членів ЛК за 2010 рік встановлено, що частка недотримання протоколів лікування складає 7,5%, в результаті чого нераціонально витрачено медикаментів на суму понад 500 тис. гривень.
Проведений АВС-VEN аналіз препаратів, які закуповувались ЛК, засвідчує, що витрати на другорядні препарати (С) складають біля 24% і на них витрачено 2 472 754,50 грн. (на нервіплекс – 6,61%, актовегін – 6,59%, кавінтон – 5,59%, діаліпон – 4,87%, Л-лізін – 3,42%)
Що ж це за ліки, які не входять в протоколи лікування або не мають доведеної доказовою медициною ефективності?
На нашу думку, в першу чергу це стосується метаболітних препаратів, які використовуються при лікуванні серцевої патології (мілдронат, тіотриазолін, рибоксин, АТФ).
У Кокранівській бібліотеці нами знайдено 5 посилань на результати клінічного дослідження лікарів із держав СНД з мілдронатом. Інформація тільки позитивна. Закордонні держави не проводили досліджень із цими препаратами. Ліки не пройшли достатніх досліджень. Вони ніде в світі більше не застосовуються, крім держав СНД.
В лютому 2009 року в Росії було вилучено препарат мілдронат 96 серій в зв’язку з важкими побічними діями (втрата свідомості, зупинка дихання, зафіксовано один летальний випадок). Тобто цей препарат не є безпечним.
Вище названі препарати не входять в протоколи лікування кардіологічної патології, за винятком міокардитів. Навіщо хворому витрачати кошти на придбання ліків, які не допоможуть? Більшість цих пацієнтів, як правило, мають гіпертонічну хворобу, підвищений холестерин, але в результаті купівлі «модних» медикаментів у них не залишається коштів на придбання життєво необхідних ліків, які поліпшують якість і подовжують життя (гіпотензивні, антиагреганти). Ще одним суттєвим недоліком є призначення лікарями інфузійної терапії при гіпертонічній хворобі, міокардіодистрофії та ревматичній хворобі без порушення ритму та серцевої недостатності. Її застосування не має доказової бази, а ризик виникнення ускладнень зростає.
Стосовно застосування хондропротекторів при лікуванні остеоартрозу існують різні думки. Так, у Великобританії їх відносять до біологічно активних добавок, і хворі купують їх самостійно. Ефект від хондропротекторів з’являється не раніше ніж через 1-3 місяці, а іноді через 6 місяців від початку лікування, але часто пацієнтам про це не повідомляється, і вони чекають результатів через 10 днів, строк - який забезпечується ліками ЛК. Та й ефект можна очікувати лише при остеоартрозі 1-2 ступеня ураження і зовсім немає сенсу призначати хондропротектори при 3-4 ступені, коли потрібна пересадка суглобу.
Найулюбленішими препаратами у неврологів є актовегін, солкосерил, церебролізин. Але в багатьох країнах вони заборонені до використання, але чомусь дозволені в нас. Справа в тому, що вони виготовляються із тваринної сировини та потенційно можуть бути заражені пріоновими інфекціями. Перевірки ліки проходили, але достатньо формально і на 100% безпечність їх не доведена. А лікарі призначають їх навіть дітям і вагітним. Чи виправданим є такий ризик? І чому про таку небезпеку не попереджається хворий, він міг би самостійно вирішити ризикувати чи ні?
Французька поліція в 2010 році арештувала двох українських велогонщиків, які брали участь у складі національної команди у велобагатоденці Тур де Авенір. Спортсменам, імена яких не розголошуються, висунуте обвинувачення у зберіганні фармацевтичного препарату "Актовегін", який заборонений на території Франції.
Вітамінотерапія, яку дуже люблять наші лікарі, має обмежені показання. В неврології використовуються вітаміни групи В для лікування ураження периферичної нервової системи та для лікування гіпо- або авітамінозів, які майже не зустрічаються в теперішній час. Який вплив вони мають на перебіг дисциркуляторної енцефалопатії або вегетосудинної дистонії, є загадкою.
Проведений аналіз надання медичної допомоги 113 пацієнтам, які лікувалися в першому півріччі 2010 року з діагнозом виразка шлунку та 12-палої кишки в амбулаторних умовах (тобто перебіг хвороби без ускладнень) показав, що 32 пацієнти (28%), майже кожний третій, лікувалися без дотримання протоколів лікування і не отримували комплексну антигелікобактерну терапію, рекомендованою у відповідності до Маастрихтського консенсусу 3-2005. Пацієнтам призначалися посиндромна терапія, яка покращує стан на короткий термін, але не дає загоєння виразки, що приводить до необгрунтованої витрати коштів і повторного звернення до лікарів або до госпіталізації в результаті ускладнень і нових витрат. Чому такий підхід у лікарів? Або при наявності больового синдрому хворий направляється на стаціонарне лікування і йому призначають крапельницю із знеболюючим препаратом (но-шпа) на 10 днів. Чи є в цьому потреба? Адже, якщо за 3 доби відсутній ефект від призначеного лікування, препарат потрібно замінити, а якщо стало краще, то його потрібно відмінити, а не продовжувати лити у вену курсом лікування.
Люблять наші медики лікувати цукровий діабет легкої і середньої важкості, хоча згідно з всесвітніми рекомендаціями даний перебіг хвороби не потребує призначення профілактичного медикаментозного лікування, а хворому тільки необхідно дотримуватись дієти та застосовувати цукрознижуючі препарати для утримання нормальних показників цукру крові. Можливо, пацієнту не пояснюють, що буде він проводити профілактичне лікування з метою запобігання виникнення ускладнень чи не буде, якщо цукор крові буде «скакатиме» в результаті недотримання дієти, ускладнення все одно виникнуть. Хворому найпростіше думати, що він із цукровим діабетом, не прикладаючи ніяких зусиль, буде лікуватиметься 2-3 рази на рік стаціонарно «крапельницями», їстиме все що захоче, і ускладнень не виникне. Яка ж це велика помилка! Можливо, лікарям потрібно більше говорити з пацієнтами, роз’яснюючи перебіг цукрового діабету.
За 9 місяців 2010 року в амбулаторних умовах проліковано 474 особи із діагнозом гострий бронхіт. З них 271 (57,2%) отримували антибактеріальну терапію, хоча в 90 - 92% випадків хвороба викликається вірусом та не потребує антибактеріального лікування (відсутні в природі антибіотики, які впливають на вірус). І зовсім невиправданим є призначення в амбулаторних умовах парентеральних антибіотиків (легкий перебіг хвороби), особливо дітям – таких випадків було 54 (11,4%).
416 (88%) пацієнтам призначалися відхаркуючі лікарські засоби, 36 чоловік (8,7%) отримували по 2 препарати, 1,9% - по 3 препарати одночасно.
Кожному десятому пацієнту призначалися антигістамінні препарати. Застосування антигістамінних препаратів у пульмонології є обґрунтованим лише при наявності алергічного фактору, але майже всім хворим вони призначаються буцімто для профілактики алергічних проявів від ліків. Але всі ці препарати мають такі побічні дії, як підсушування слизової оболонки дихальних шляхів та харкотиння. Разом з цим майже при всіх запальних процесах дихальної системи призначаються препарати, які розріджують мокроту. То що робити організму?
2,5% пацієнтів (15) отримували препарати місцевої дії (інгаліпт, фалімінт, біопарокс), які взагалі при бронхіті не мають впливу на перебіг даної хвороби.
Великою проблемою є недотримання інструкцій до препаратів: введення кеталонгу, ревмоксикаму більше 5 діб, дексалгіну – більше 2 діб, введення дексалгіну породіллям (заборонено інструкцією до препарату), введення нервіплексу та мільгами щодня, призначення Л-лізіну більше 8 днів та т. ін.
В інструкції до застосування антиагрегантів при ІХС (клопидогрель, кардіомагніл, аспірин-325) відсутні рекомендації одночасного призначення інгібіторів протонної помпи, в той же час лікарі призначають їх, а це нераціональне використання коштів пацієнта.
Мені хотілося б, щоб до призначення лікування лікарі підходили дуже виважено, зважуючи всі за і проти, і більше говорили з пацієнтами, роз’яснюючи сучасні підходи до лікування.
Заввідділом експертизи ЛК Р.В.Артюх
|
