Шахрайство в лікарнях: три типи обману.
Медичні установи дуже схильні до корупції та шахрайства. У Сполучених Штатах втрати через обман персоналу досягають 60 мільярдів доларів на рік, тобто складають 30% загальних витрат на охорону здоров'я - особливо в лікарняному секторі, на який у багатьох країнах витрачається до половини всіх коштів, що спрямовуються на охорону здоров'я. Три типи обману в приватній медицині.
Як затверджує Національна Асоціація з боротьби з обманом у сфері охорони здоров'я США (www.nhcaa.org), обман у сфері охорони здоров'я є навмисним введенням в оману або спотворенням фактів, яке може призвести до отримання незаконних доходів. У системі охорони здоров'я, побудованої на страховій основі, обман часто призводить до шахрайського отримання страхових виплат та махінацій з рахунками за лікування.
У приватних клініках можуть зустрічатися фальсифікації фінансових документів, які вводять в оману органи управління, акціонерів або фінансових аналітиків. Розтрата, або незаконне використання фондів їх керівниками, це ще один тип шахрайства в охороні здоров'я. Лікарні в бідних країнах дуже вразливі перед шахраями, оскільки їхня система управління погано функціонує і непрозора, і часом важко з'ясувати, де ми маємо навмисний обман, а де прояв некомпетентності чи невігластва. Крім того, ієрархічні структури і система управління може перешкоджати тому, щоб люди звертали увагу керівництва на прояви неефективності роботи через страх звільнення.
На думку фахівців, які працювали в таких бідних лікарнях, там зустрічається три типи обману. Вони включають: обман пацієнтів щодо вартості медичних послуг; обман керівництва щодо грошей, отриманих від пацієнтів за оплату послуг; змова між агентами по закупівлях і постачальниками.
Розглянемо ці три види уважніше.
Обман пацієнтів щодо вартості медичних послуг.
Багато лікарень у країнах, що розвиваються виставляють рахунки за свої послуги. Хоча в цілому розміри таких рахунків у державних лікарнях невеликі - звичайно менш 10% від величини коштів, що надходять у лікарні, ці гроші все-таки важливі для фінансування «вузьких місць» у лікарнях, наприклад, для закупівлі медикаментів, припасів або дрібного ремонту. У приватних клініках плата за лікування є найважливішим джерелом фінансування. Зазвичай пацієнт повинен платити гроші до каси, де касир повинен зафіксувати отримані суми. Однак на території лікарні може бути кілька кас, причому більшість з них закрито. Наприкінці дня касир готує звіт за день, і звертається з касою до бухгалтера або головного касира. Бухгалтер або головний касир потім опечатує гроші або записує трансакцію в касову книгу, і робить записи в реєстраційному журналі. Ці гроші відправляються в банк на наступний день через головного касира або бухгалтера. У багатьох випадках, функція обліку відокремлена від функції збору коштів.
Можливість обману відкривається, коли процес збору платежів та їх обліку ведеться з використанням рахунків повернення. Рахунок повернення це офіційний термін, що означає, що в нього входять кошти, які були виплачені помилково або з якоїсь іншої поважної причини. Однак рахунки повернення також схильні до махінацій. Замість того, щоб поміщати гроші від пацієнта на його рахунок, одержувачі можуть розміщувати їх на рахунок повернення. Пізніше відбувається фальшиве «повернення» грошей неіснуючому клієнтові, яким насправді виявляється особиста кишеня шахрая. Цей тип шахрайства може бути викоренений через ведення кращих процедур внутрішнього контролю над використанням внутрішнього контролю.
Іншим способом незаконного збагачення є видача рецептів. Багато урядових установ та громадських організацій з низьким рівнем комп'ютеризації використовують різні бланки, форми і книги, які заповнюються вручну. Щоб уникнути можливості обману, рекомендується заповнювати їх так, щоб цифри вказувалися прописом. Однак, деякі типи бланків просто не мають достатньо місця. На жаль, це створює додаткові можливості для нечистих на руку людей. В одній лікарні перевірка виявила наступне: використовуючи копірку і тверду картку, підкладену під неї, лікарі виписували зверху завищену суму, яку повинен був сплатити пацієнт, а в корінець потім вносили правильну суму, призначену для звітності.
Використання електронних засобів допомагає вирішити цю проблему. Інша стратегія полягає в тому, щоб попереджати пацієнтів, щоб вони стежили за тим, як виписуються рецепти, і повідомляли про всі підозрілі випадки.
Обман керівництва щодо грошей, отриманих від пацієнтів за оплату послуг.
Це другий тип шахрайства. Рахунки за послуги це гроші, які повинні заплатити за послуги, вже надані. Пацієнти можуть дізнатися про свій борг за послуги з чека. Службовець, який отримує пошту або чеки від пацієнтів може помістити цей чек на особистий банківський рахунок. Оскільки борг за лікування все ще числиться за пацієнтом, людина, що відповідає за розрахунки, може пізніше викреслити клієнта з особового балансу як «безнадійного боржника», або може чекати отримання іншого чека від іншого пацієнта або клієнта, і покласти його гроші за того клієнта, чиї гроші були їм вкрадені.
Ця схема повторюється знову і знову, і називається «перекриттям» (техніка шахрайства в бухгалтерському обліку, що складається в крадіжці грошей які надходять від клієнта та покриття нестачі наступним надходженням, тобто касир забирає собі гроші, передані першим клієнтом, а суму недостачі покриває грошовими надходженнями від другого клієнта, суму недостачі з другого клієнта - грошовими надходженнями від третього клієнта і т. д.; зазвичай касир сподівається повернути гроші до того, як факт крадіжки буде виявлений ).
Цього типу обману можна уникнути, поділяючи обов'язки, тобто одна людина отримує пошту або працює з готівкою, інший відповідає за депозити і збір коштів. Створення механізму щомісячних повідомлень клієнтів і того, щоб співробітники регулярно йшли у відпустку, також допомагає уникнути цієї схеми.
Змова з постачальниками.
Третій тип обману, що зустрічається в лікарнях країн, що розвиваються, це змова з постачальниками. Після оплати праці персоналу придбання товарів і послуг є найважливішою статтею витрат. Закупівельники і бухгалтера можуть вступати в змову з постачальниками, щоб отримувати вигоду з переплати. Частина коштів, які були таким чином переплачені, повертається до махінаторів у вигляді «відкату». Іноді постачальники цілком законно пропонують «знижку». У цьому випадку різниця йде в кишеню махінаторів, оскільки вони можуть змінити дату закупівлі, а чек з повернутих в результаті переплати коштів вони просто ховають.
Запобігання та контроль.
Покращення в адміністративній та фінансовій системі можуть застерігати співробітників від здійснення подібних шахрайських дій. Заходи, спрямовані на запобігання обману та посилення контролю мають стати частиною системи внутрішнього контролю будь-якої організації. Як вважає Комітет організацій-спонсорів по боротьбі з шахрайством у фінансовій сфері, система внутрішнього контролю «може поліпшити роботу і рентабельність організації, не допускаючи розтрати ресурсів. Вона може допомогти досягти хороших фінансових показників. І вона також може допомогти тому, щоб робота організації велася відповідно до закону, не допускаючи нанесення шкоди її репутації або іншої шкоди. В цілому, вона може допомогти організації в досягненні цілей, зберігаючи її від багатьох пасток і несподіванок ».
Контури внутрішньої системи контролю залежать від величини самої організації і характеру її роботи. Певні аспекти внутрішньої контрольної системи можуть також вимагати інвестування в персонал і устаткування і можуть стати чинником у вирішенні того, який тип контролю слід вводити в організації.
Вищезгадані проблеми можуть також бути вирішені через досить прості заходи внутрішнього контролю, які ми розглянемо далі.
Розподіл обов'язків.
Розподіл обов'язків між людьми, які отримують готівку та особами, що ведуть облік, може добре допомогти у викоріненні шахрайства. Там, де це вигідно, ці дві функції слід розвести. Касири відповідають за збір готівки та видачу рецептів. У звіті касира повинно бути вказано, за що пацієнт платить: за роботу лабораторії, рентген, лікування в лікарні, або амбулаторні консультації, і т. д. Це дозволить лікарні мати узгоджений звіт, в якому порівнювалася б, скільки доходу приносять лікарні її різні підрозділи .
Роль бухгалтера при цьому полягає у фіксуванні трансакцій, живі гроші взагалі не повинні проходити через нього. Головний бухгалтер отримує інформацію про вирученої готівки від касирів, і робить відповідні записи. Якщо головбух повинен працювати з грошима через банк, важливо, щоб банківські записи мали перехресний контроль з боку будь-кого з вищого керівництва - наприклад, з боку адміністратора, щоб гарантувати, що вся готівка відправлена в банк. Виручка в жодному разі не повинна використовуватися як «кишенькові гроші» (невелика сума грошових коштів, яку компанія тримає не в банку, а безпосередньо в офісі для покриття непередбачених витрат), на цілі, які не можна оплатити чеком.
Порівняння поточних і очікуваних доходів.
Іншим способом посилення контролю для ліквідації можливостей обману є облік очікуваних доходів і порівняння їх з поточними доходами. Статистичні дані, такі як кількість пацієнтів у кожному підрозділі лікарні можна помножити на середню вартість послуг, щоб оцінити очікуваний обсяг грошових надходжень. Коли об'єм готівки що надійшла та очікувані обсяги виручки порівнюються, вони повинні бути приблизно рівні.
Розрив між ними вимагає з'ясування причин, оскільки він може стати причиною шахрайства. Цей спосіб контролю не дуже складний в реалізації, однак він вимагає, щоб у місцях збору готівки джерела отриманих грошей фіксувалися.
Щоб поліпшити ефективність такого контролю, персонал у підрозділах повинен вказувати, скільки і за що заплатив пацієнт, або скільки він повинен заплатити, якщо лікування надається в кредит. Кожен підрозділ має складати місячний звіт керівництву, в якому мають бути зазначені обсяги наданих пацієнтам послуг, і те, яким чином вони за них платили: готівкою, чеками і т. д.
Адміністратор тоді може порівняти роботу підрозділів та їх звіти про роботу зі звітами, отриманими від касирів, щоб переконатися, що вони збігаються.
Це було одним з найбільш важливих контрольних заходів у Кенії, коли на початку 90-х в країну повернулася система платної медицини. Можливим наслідком таких заходів є опір персоналу, який не бажає встановлення контролю над своїми фінансовими обов'язками. Ретельне роз'яснення працівникам лікарень того, що тим самим вони захищають фінансове благополуччя своєї установи, і що втрати грошей ведуть до того, що вони самі не зможуть працювати, може допомогти подолати опір. Щомісячні звіти, які вони готують, також повинні показати, як багато вносить у фінансове благополуччя лікарні робота їх підрозділів; будь-яка фінансова втрата відразу негативно позначиться і на них самих.
Внутрішній аудит.
У бідних країнах більшість лікарень не можуть собі дозволити мати внутрішніх аудиторів. Деякі великі лікарні мають контролюючі служби, які вивчають роботу системи управління фінансами. Там, де таку службу можна ввести, вона може стати дуже цінною, однак тільки якщо їй дані права діяти самостійно і вона незалежна від впливу медичного персоналу.
Внутрішні контролюючі служби звітують безпосередньо перед керівником і мають право вимагати від персоналу будь-які документи, які їм необхідно вивчити. Медична установа саме може встановити, які саме документи можуть вивчати перевіряючі, щоб у них не було необхідності заглядати у кожен папірець. Внутрішнім аудиторам не тільки перевіряють точність або справжність всіх документів, вони також перевіряють роботу всієї фінансової системи, включаючи роботу своєї власної служби.
Медичні установи, які не можуть дозволити собі створення служби внутрішнього контролю, можуть спільно найняти аудиторів, які б працювали періодично, щоб всі порушення могли бути виявлені до того, як вони завдадуть істотного збитку. Такі контролери повинні стати не панацеєю, а частиною системи спільного контролю. Недержавні медичні установи, об'єднані в мережу, також можуть найняти внутрішнього аудитора, який перевіряє всю мережу. Однак, деякі види шахрайства все ж таки можуть виявитися не розкриті. У такому випадку такі перевіряючі, найняті у складчину, можуть проводити свої перевірки частіше, ніж це можуть робити перевіряючі «зі сторони», що також зекономить кошти на проведення зовнішнього аудиту.
Зовнішній аудит.
Використання компетентних зовнішніх аудиторів, хоча і є дуже важливим критерієм, повинно вважатися «останньою лінією оборони», оскільки трапляється раз на рік, і за цей час установі може бути завдано суттєвої шкоди. У багатьох країнах зовнішній аудит є вимогою закону щодо приватних організацій, є вони прибутковими, чи ні.
Зовнішній аудит відіграє важливу роль. Він дозволяє незалежним, добре підготовленим фахівцям розглянути річний фінансовий звіт, інші фінансові документи і системи, і подати звіт про те, наскільки вони вільні від помилок і невідповідностей. У процесі вивчення документів також будуть виявлені і випадки зловживання з боку персоналу. Проте, виявлення випадків обману не є головною метою зовнішнього аудиту.
Коли свідчення зловживань виявляються, аудитор, як і належить, має викласти це в звіті керівництву. І це вже завдання керівництва, що робити далі, провести внутрішнє розслідування, чи ні. Керівництво закладу може використовувати рекомендації перевіряючого для виправлення недоліків, а також, щоб застосувати проти розтратників силу закону.
Інвестування в систему контролю: вартість і користь.
Створення внутрішньої системи контролю потрібно прив'язати до розміру тієї чи іншої лікарні, і обсягом фінансових трансакцій. Часто відносно невеликі інвестиції в технологію можуть принести значні вигоди. Наприклад, пристрої реєстрації готівки легко знижують можливості касирів маніпулювати засобами пацієнтів.
Головне, на що витрачаються кошти на початковому етапі, це придбання обладнання.
Використання більш складних форм заповнення рецептів може лише ненабагато підвищити витрати. Однак найняти нових працівників, щоб розділити обов'язки може стати набагато більш важкою справою. Тут важливо зважити всі можливі «за» і «проти», оцінити всі можливі вигоди і витрати. Найкраще, з чого можна почати - розібратися, що можна зробити при наявних ресурсах установи. Чи може персонал взяти на себе нові посадові обов'язки? Чи можна створити з тих людей, що вже працюють, Внутрішню Контрольну Службу? Досвід показує, що наведення порядку в кожному підрозділі не вимагає великих витрат часу, але в такий спосіб можна позбутися від багатьох великих недоліків, не викликаючи невдоволення персоналу, якщо працювати з ним рука об руку.
Висновок.
Зловживання в медичних установах виникають, коли існують такі умови, коли ризик бути спійманим невеликий. Зазвичай це відбувається, коли не налагоджена система контролю та звітності. Ясно, що дуже важлива участь в цьому керівництва, тоді кожен працівник розуміє, що все знаходиться під контролем. Найбільш важливе посилення внутрішньої системи контролю, яке можна провести за умови кращого використання існуючих ресурсів, і лише потім залучати додаткові кошти.
Джерело: http://dialogs.org.ua/
|
